检查方法：超声造影
本检查目的、价值：
常规超声检查有时因组织的声波过于微弱，不能清晰成像，使用超声造影剂以及新的造影成像技术则可改善图像质量，从而更清晰地显示可能存在的病变，并对病变性质提供更多的信息。
造影剂力达星（注射用全氟丙烷人血白蛋白微球），为首支国产独家冻干微球超声造影增强剂，采用全氟丙烷惰性气体，具有安全性高、显像效果好及稳定性好的特点。不良反应轻微、短暂且可以自行恢复并无遗留效应。但根据个人体质及病情可能存在以下风险：
观察到的不良反应包括：轻度潮热感（0.2％），轻度恶心（0.2％），腹泻（0.4％）。其他可能的不良反应有血压降低和轻微头痛、头晕。
综合国内外临床研究，发生率大于0.5％的不良反应包括：头痛（5.4％）、恶心呕吐（4.3％）、潮热感或面红（3.6％）以及头晕（2.5％）。其他不良反应包括畏寒、流感样症状、不适、虚弱、乏力、胸痛、呼吸困难、腹泻、注射部位不适、红斑、味觉改变、还可出现心率和血压轻微改变。
发生率小于0.5％的不良反应包括：关节痛、背痛、身体或肌肉疼痛、硬化、风疹、口干、心悸、感觉异常、畏光、室性早搏、瘙痒、皮疹、易怒、过敏、耳鸣震颤、视觉模糊、气喘、咳嗽、注射部位变色以及眼睛灼烧感。
针对以上各种不良反应，本科室及相关科室已建立了相应的防范、抢救措施和制度，但其中仍有极少数不良反应是现代医学知识和医学手段无法预测和防治的，最终可能导致难以预知的后果。
我已仔细阅读上述全部内容，并理解其含意，如发生了上述情况，表示理解。
———————————————————签名区—————————————————————
页眉
检查方法：超声造影
本检查目的、价值：
常规超声检查有时因组织的声波过于微弱，不能清晰成像，使用超声造影剂以及新的造影成像技术则可改善图像质量，从而更清晰地显示可能存在的病变，并对病变性质提供更多的信息。
造影剂声诺维（SonoVue）为注射用六氟化硫微泡，经静脉注入后，将强烈的反射超声波，从而显示所有组织与器官中何处有血液流动，通过这种方法，对于病变的诊断、分期、疗效评估等有较好的效果。
该方法一般安全可靠，很少有不良反应发生，但有极少数患者，由于自身特异性体质或自身基础疾病等原因，可能会发生以下各类不良反应：
1、常见不良反应：头痛，恶心，注射部位疼痛、青肿、灼热和感觉异常。
2、较少见不良反应：高血糖，感觉异常、头晕、失眠、味觉异常；视觉模糊；血管舒张；咽炎；鼻窦痛；胸背痛；腹痛；皮肤搔痒，皮疹红斑，虚弱。
3、罕见不良反应：心动过缓、低血压或过敏性休克。
4、极罕见者出现死亡，但现有死亡病例在使用超声造影剂时本身已处于可导致死亡的严重心脏病并发症的危险中。
针对以上各种不良反应，本科室及相关科室已建立了相应的防范措施和制度，但其中仍有极少数不良反应是现代医学知识和医学手段无法预测和防治的，最终可能导致难以预知的后果。
目前超声造影剂已被列入全国及北京市“医疗保险用药目录”，但各地情况不同，因此超声造影剂药费可能部分患者需自费支付。
我已仔细阅读上述全部内容，并理解其含意，如发生了上述情况，表示理解。
———————————————————签名区—————————————————————
页眉
厦门大学附属中山医院
胎儿超声心动图检查知情同意书
胎儿超声心动图检查是针对胎儿心脏的特殊性进行的一项针对性详细检查，其最佳检查时间为孕22周-26周。
胎儿超声心动图检查的目的是在最佳检查时间内发现较为复杂的严重胎儿心脏畸形，检查时有可能受母体因素、胎儿因素（孕周、胎儿体位、胎动、羊水量等）及超声分辨力影响，导致胎儿心脏的某些细微结构和畸形难以显示；由于胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，有的畸形没有发展到一定时间和程度，就可能不为超声所显示，如小的室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺静脉异位引流、轻型法洛氏四联症等仅从超声扫描得到的胎儿局部平面图像在产前难以完全检出，而动脉导管未闭及继发孔房间隔缺损等需要胎儿出生后才能确诊；因此，胎儿超声心动图检查也有一定的局限性，目前的超声医学水平难以检出所有的胎儿心脏畸形。
超声检查仅是医学影像学检查方法之一，不同于病理学检查的最终确诊；超声诊断意见不同于病理学诊断，仅供医学临床参考。
孕妇及家属若同意胎儿超声心动图检查并理解上述内容请签字：
影像号（由超声医生填写）：
末次月经： 目前孕周：
———————————————————签名区—————————————————————
页眉
右心声学造影是心脏超声常用的显像方法。临床出现下列情况时可进行右心声学造影检查，以帮助诊断：
1．有栓塞病史、卒中或偏头痛患者。
2．疑有心腔内分流的疾病。
3．诊断某些先天性血管畸形，如肺动静脉瘘、静脉畸形引流。
4．需了解右心腔大小，心内膜边缘、室壁厚度、有无占位、瓣膜反流等。
目前，我国常用的声学造影剂包括二氧化碳类造影剂和含空气类造影剂。该方法一般安全可靠，很少有不良反应发生，但有极少数患者，由于自身特异性体质或自身基础疾病等原因，可能会发生以下各类不良反应：
注射部位疼痛、青肿、灼热和感觉异常。
咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状。头晕、头痛、眼花、四肢麻木等神经系统症状。一般持续几分钟，一小时后基本可恢复正常，无后遗症。
较少见心动过缓、低血压或过敏性休克甚至死亡等严重不良反应。
针对以上各种不良反应，本科室及相关科室已建立了相应的防范措施和制度，但其中仍有极少数不良反应是现代医学知识和医学手段无法预测和防治的，最终可能导致难以预知的后果。
我已仔细阅读上述全部内容，并理解其含意，如发生了上述情况，表示理解。
———————————————————签名区—————————————————————
页眉
经食管超声心动图检查技术（TEE）是将专用超声探头置入食管内进行心脏超声成像的一种检查方法，相对于常规心脏超声检查而言TEE可以更清晰的显示心脏解剖结构及血流动力学改变，明显提高心脏诊断准确率，临床应用表明有良好的安全性，但由于医学科学的特殊性和个体差异性，在经食管超声心动图检查技术（TEE）检查过程中也可能出现以下情况：
1、局部喷雾麻醉剂的过敏反应。
2、咽喉部不适，出现恶心、呕吐或呛咳等。
3、食道穿孔、局部出血等。
4、诱发各种心律失常如室性心动过速、心室纤颤等。
5、其他难以意料的情况。
对于上述各种可能发生的情况如患者已知情并表示理解，经认真考虑后同意接受该检查。
———————————————————签名区—————————————————————
页眉